Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en is zich ervan bewust dat bij onjuiste opgave(n) en/of verzwijging(en) van alle voor de beoordeling van het risico van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig is.
Voorts is hij/zij zich ervan bewust dat de aangevraagde verzekering geen kosten van voortgezette of voorgeschreven behandeling vergoedt en dat in deze onder acute ziekte wordt verstaan een ziekte waarbij zich plotseling hevig optredende symptomen voordoen, waarvan redelijkerwijs mag worden aangenomen dat deze niet in verband staan met een reeds bestaande ziekte of een ziekte en/of gevolgen daarvan, die al dan niet manifest was, vóór de ingangsdatum van de polis.
Hij/zij machtigt in geval van schade zijn/haar behandelde arts(en) zonder enig voorbehoud alle gewenste inlichtingen omtrent de aard van de ziekte/het letsel, de wijze van behandeling en de gevolgen te verstrekken aan de medisch adviseur van de verzekeraar.
Hij/zij stemt ermee in dat deze aanvraag de basis zal vormen van het contract tussen zichzelf en de verzekeraar, tot stand gekomen door bemiddeling van Inderson Insurance Brokers N.V. Hij/zij verbindt zich de overeenkomstig aanvraag en de bij de verzekeraar geldende tarieven en voorwaarden opgemaakte polis in ontvangst te nemen en de verschuldigde premie en kosten te zullen voldoen.
Bij minderjarigheid is ondertekening door de wettelijke vertegenwoordiger vereist.